Bien que la migraine touche plus d'un milliard de personnes dans le monde et soit la troisième maladie la plus répandue, la couverture d'assurance pour le traitement est limitée. Si vous souffrez de migraine, vous méritez des traitements préventifs et aigus efficaces pour vous aider à reprendre votre vie en main. L'assurance pour les patients migraineux peut être un terrain délicat, mais ce guide vous aidera à vous y retrouver. N'oubliez pas de télécharger également le guide rapide du remboursement par l'assurance pour le CEFALY.
Comment fonctionne l'assurance contre la migraine ?
En fonction de votre police, l'assurance pour les personnes souffrant de migraine peut comporter certains obstacles et considérations supplémentaires. Il s'agit notamment de la thérapie par étapes, de l'autorisation préalable et des frais à la charge du patient.
Thérapie par étapes
De nombreux assureurs pratiquent une thérapie par étapes ou une politique de "l'échec d'abord". Ils exigent que vous essayiez un ou plusieurs de leurs traitements préférés et que vous montriez qu'ils ne fonctionnent pas avant de vous proposer la couverture du traitement que vous souhaitez.
Chaque assureur choisit les traitements qu'il veut soumettre à la thérapie par paliers, et certains sont moins stricts que d'autres. Les traitements qui sont le plus souvent soumis à l'obligation d'échec sont les suivants :
- Inhibiteurs du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) injectables ou oraux
- Injections de Botox
- Triptans de marque
Autorisation préalable
L'autorisation préalable signifie que votre assureur ne couvrira un traitement que si vous lui demandez son accord avant de le recevoir. Cela s'applique souvent à des traitements ou à des dosages différents de ceux qu'ils couvrent habituellement, même si votre médecin les a prescrits. La procédure d'autorisation préalable peut prendre beaucoup de temps. Soumettez donc votre demande rapidement et assurez le suivi auprès de votre médecin et de votre assureur.
Dépenses personnelles
Vérifiez votre police d'assurance pour comprendre vos obligations financières. Outre les primes, vous devrez peut-être payer une franchise et une quote-part pour couvrir le traitement de la migraine :
- Franchises : Il s'agit des montants que vous devez payer de votre poche pour un traitement avant de pouvoir prétendre à une couverture pour le reste.
- Le ticket modérateur : Il s'agit des frais que vous devez payer de votre poche pour les traitements médicaux, l'assurance couvrant le reste. De nombreux assureurs fixent des quotes-parts élevées pour les traitements contre la migraine, mais certains fabricants proposent des plans de paiement ou des cartes de réduction pour vous aider à payer le traitement de votre choix.
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Quels sont les traitements de la migraine pris en charge par l'assurance ?
Chaque assureur prend ses propres décisions quant aux traitements à couvrir, mais beaucoup ont des politiques similaires. Voici comment les assureurs ont tendance à traiter certains traitements courants de la migraine :
- Triptans : Les triptans génériques sont souvent un traitement privilégié de la migraine, pris en charge par les assureurs. Les triptans de marque font souvent l'objet d'une thérapie par étapes, ce qui signifie que vous devrez peut-être d'abord essayer une version générique.
- Anticorps monoclonaux anti-CGRP : De nombreux assureurs les couvrent, mais avec une quote-part élevée et seulement après approbation préalable et/ou thérapie par étapes.
- Botox : De nombreux assureurs couvrent le Botox pour la migraine, mais cela nécessite généralement une thérapie par étapes et une autorisation préalable. Certains assureurs sont de plus en plus ouverts à la prise en charge du Botox en raison de son efficacité prouvée dans le traitement de la migraine chronique.
- CEFALY : Le remboursement du CEFALY par l'assurance varie selon l'assureur et le régime. La meilleure façon de savoir si votre assureur couvre le CEFALY est de le contacter directement et de lui demander : "Mon plan couvre-t-il l'équipement médical durable (DME) sous le code HCPCS K1016 ?". Si votre assureur répond par l'affirmative, demandez-lui : "De quels documents ai-je besoin pour présenter une demande de remboursement ?"
- Lunettes contre la migraine : La plupart des assureurs ne couvrent pas les lunettes contre la migraine. Si vous voulez les essayer, vous devrez peut-être utiliser un FSA/HSA ou payer de votre poche.
Quand l'assurance ne couvre-t-elle pas le traitement de la migraine ?
Les assureurs peuvent refuser de couvrir les traitements contre la migraine pour plusieurs raisons, notamment
- Thérapie par étapes : Si le traitement que vous avez choisi est soumis à une condition d'échec, votre assureur peut refuser votre demande jusqu'à ce que vous essayiez le traitement qu'il privilégie et que vous montriez qu'il n'est pas efficace.
- Utilisation non indiquée sur l'étiquette : Plusieurs traitements efficaces contre la migraine ne sont actuellement approuvés que pour traiter d'autres pathologies. Dans ce cas, les assureurs peuvent les considérer comme expérimentaux et refuser de les couvrir.
- Modifications du formulaire : De nombreux assureurs modifient chaque année leur liste de traitements couverts, appelée "formulaire". Votre traitement préféré pourrait ainsi être exclu, même s'il était couvert auparavant.
- Thérapies stratifiées : De nombreuses personnes souffrant de migraine réagissent mieux à une combinaison de traitements préventifs et aigus. Par exemple, la recherche suggère un bénéfice possible de l'utilisation du Botox avec des anticorps monoclonaux anti-CGRP pour traiter la migraine. Les thérapies combinées peuvent traiter certains cas de migraine mieux qu'un seul traitement, mais certains assureurs n'acceptent de couvrir qu'un seul traitement à la fois.
Que se passe-t-il si l'assurance refuse ma demande ?
Si votre assureur refuse votre autorisation préalable ou votre demande de remboursement, vous pouvez encore obtenir une couverture en prenant quelques mesures supplémentaires. Voici les possibilités qui s'offrent à vous :
- Contactez votre assureur : Essayez d'entrer en contact avec le gestionnaire des prestations pharmaceutiques - la personne chargée de superviser les prestations de votre régime. Mentionnez le traitement que vous souhaitez et expliquez pourquoi vous le souhaitez. Demandez-lui quels sont ses critères pour considérer qu'un traitement est médicalement nécessaire. Soyez persévérant et notez les informations relatives à chaque conversation au cas où vous en auriez besoin pour assurer le suivi ou pour vous en servir comme preuve ultérieurement. Essayez d'obtenir des copies de toutes les communications par écrit ou par courrier électronique.
- Introduire un recours : Si votre assureur refuse une demande d'indemnisation, il doit vous en notifier la raison et vous permettre de faire appel. Prenez note de la date limite et de toute autre condition à remplir pour que votre recours soit valable. Si l'appel est rejeté, étudiez les possibilités de suivi auprès d'une personne plus haut placée dans l'entreprise. Vous pouvez également faire appel à une organisation tierce.
- Impliquez le cabinet de votre médecin : Votre médecin peut rédiger une lettre expliquant pourquoi le traitement que vous préférez est médicalement nécessaire. Il peut également vous aider dans votre recours et vous communiquer les données médicales et les études qui justifient le traitement. Si vous tenez un journal des migraines dans lequel sont consignés vos antécédents, vos symptômes et vos réactions aux traitements, cela peut aider votre médecin à plaider votre cause.
- Envisagez d'autres solutions : Vos efforts pour obtenir la prise en charge de votre traitement préféré peuvent prendre un certain temps. En attendant, faites ce que vous pouvez pour prévenir et soulager la migraine. Travaillez avec votre médecin pour élaborer un plan provisoire efficace de gestion de la migraine. Vérifiez si des alternatives génériques aux médicaments de marque peuvent être prises en charge. Si vous souhaitez obtenir un traitement avant que votre assureur n'accepte de le couvrir, vérifiez si le fabricant propose des plans de paiement ou des réductions.
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